Endoskopisk behandling af submukosale tumorer i fordøjelseskanalen: 3 hovedpunkter opsummeret i én artikel

Submukosale tumorer (SMT) i mave-tarmkanalen er forhøjede læsioner, der stammer fra muscularis mucosa, submucosa eller muscularis propria, og kan også være ekstraluminale læsioner. Med udviklingen af ​​medicinsk teknologi er traditionelle kirurgiske behandlingsmuligheder gradvist gået ind i en æra med minimalt invasiv behandling, såsom laparoskopisk kirurgi og robotkirurgi. I klinisk praksis kan det dog konstateres, at "kirurgi" ikke er egnet til alle patienter. I de senere år har værdien af ​​endoskopisk behandling gradvist fået opmærksomhed. Den seneste version af den kinesiske ekspertkonsensus om endoskopisk diagnose og behandling af SMT er blevet udgivet. Denne artikel vil kort gennemgå den relevante viden.

1. SMT-epidemisk karakterristiske

(1) Forekomsten af ​​SMT er ujævnt fordelt i forskellige dele af fordøjelseskanalen, og maven er det mest almindelige sted for SMT.

Forekomsten af ​​forskelligeDele af fordøjelseskanalen er ujævne, hvor den øvre fordøjelseskanal er mere almindelig. Af disse forekommer 2/3 i mavesækken, efterfulgt af spiserøret, tolvfingertarmen og tyktarmen.

(2) Det histopatologiskeL typer af SMT er komplekse, men de fleste SMT er godartede læsioner, og kun få er ondartede.

A.SMT inkluderer nejn-neoplastiske læsioner såsom ektopisk pankreasvæv og neoplastiske læsioner.

B. Blandt den neoplastiske læsions, gastrointestinale leiomyomer, lipomer, Brucella-adenomer, granulosacelletumorer, schwannomer og glomustumorer er for det meste godartede, og mindre end 15% kan opstå som vævslære.

C. Gastrointestinal stromal-tumorer (GIST) og neuroendokrine tumorer (NET) i SMT er tumorer med et vist malignt potentiale, men dette afhænger af deres størrelse, placering og type.

D. Placeringen af ​​SMT er relaterettil den patologiske klassifikation: a. Leiomyomer er en almindelig patologisk type SMT i spiserøret, der tegner sig for 60% til 80% af øsofageale SMT'er, og er mere tilbøjelige til at forekomme i de midterste og nedre segmenter af spiserøret; b. De patologiske typer af gastrisk SMT er relativt komplekse, med GIST, leiomyoc. ma og ektopisk pankreas er de mest almindelige. Blandt gastrisk SMT findes GIST oftest i fundus og mavens krop, leiomyom er normalt placeret i cardia og den øvre del af kroppen, og ektopisk pankreas og ektopisk pankreas er mest almindelige. Lipomer er mere almindelige i gastrisk antrum; c. Lipomer og cyster er mere almindelige i de nedadgående og bulbøse dele af tolvfingertarmen; d. Ved SMT i den nedre mave-tarmkanal er lipomer dominerende i colon, mens NET'er er dominerende i endetarmen.

(3) Brug CT og MR til at gradere, behandle og evaluere tumorer. For SMT'er, der mistænkes for at være potentielt ondartede eller har store tumorer (langediameter > 2 cm), anbefales CT og MR.

Andre billeddiagnostiske metoder, herunder CT og MR, er også af stor betydning for diagnosen af ​​SMT. De kan direkte vise tumorens forekomst, vækstmønster, læsionsstørrelse, form, tilstedeværelse eller fravær af lobulation, tæthed, homogenitet, forstærkningsgrad og grænsekontur osv. og kan finde ud af, om og graden af ​​fortykkelse.åbning af mave-tarmvæggen. Endnu vigtigere er det, at disse billeddiagnostiske undersøgelser kan opdage, om der er invasion af tilstødende strukturer i læsionen, og om der er metastase i det omkringliggende peritoneum, lymfeknuder og andre organer. De er den primære metode til klinisk gradering, behandling og prognostisk vurdering af tumorer.

(4) Vævsprøvetagning anbefales ikkeAnbefales til benigne SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EUS, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel.

Ved mistænkte læsioner for at være ondartede, eller når konventionel endoskopi kombineret med EUS ikke kan vurdere de benigne eller ondartede læsioner, kan EUS-vejledt finnålsaspiration/biopsi anvendes (endoskopisk ultralydvejledt finnålsaspiration).nåleaspiration/biopsi, EUS-FNA/FNB), slimhindeincisionsbiopsi (mukosalincisionsassisteret biopsi, MIAB) osv. udfører biopsiprøvetagning til præoperativ patologisk evaluering. I betragtning af begrænsningerne ved EUS-FNA og den efterfølgende indvirkning på endoskopisk resektion kan enheder med moden endoskopisk behandlingsteknologi for dem, der er berettigede til endoskopisk kirurgi, behandles af erfarne patienter under forudsætning af at sikre, at tumoren kan resekeres fuldstændigt. Endoskopisten udfører endoskopisk resektion direkte uden at opnå en præoperativ patologisk diagnose.

Enhver metode til at udtage patologiske prøver før operation er invasiv og vil beskadige slimhinden eller forårsage adhæsion til submukøst væv, hvorved operationens vanskeligheder øges og risikoen for blødning og performance øges.ration og tumorspredning. Derfor er præoperativ biopsi ikke nødvendigvis nødvendig. Det er nødvendigt, især for SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EUS, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel, og der kræves ingen vævsprøvetagning.

2. SMT endoskopisk behandlingnt

(1) Behandlingsprincipper

Læsioner, der ikke har lymfeknudemetastaser eller meget lav risiko for lymfeknudemetastaser, kan fjernes fuldstændigt ved hjælp af endoskopiske teknikker og har en lav risiko for resttumor og recidiv, og er egnede til endoskopisk resektion, hvis behandling er nødvendig. Fuldstændig fjernelse af tumoren minimerer resttumor og risikoen for recidiv.Princippet om tumorfri behandling bør følges under endoskopisk resektion, og tumorkapslens integritet bør sikres under resektionen.

(2) Indikationer

i. Tumorer med malignt potentiale mistænkt ved præoperativ undersøgelse eller bekræftet ved biopsipatologi, især dem mistænkt for gastrointestinalST med en præoperativ vurdering af en tumorlængde på ≤2 cm og en lav risiko for recidiv og metastase, og med mulighed for fuldstændig resektion, kan endoskopisk resekeres; for tumorer med en lang diameter. Ved mistænkt lavrisiko-GIST >2 cm, hvis lymfeknude- eller fjernmetastase er blevet udelukket fra præoperativ evaluering, kan endoskopisk kirurgi udføres af erfarne endoskopister på en afdeling med moden endoskopisk behandlingsteknologi, forudsat at det sikres, at tumoren kan resekeres fuldstændigt.

ii. Symptomatisk (f.eks. blødning, obstruktion) SMT.

iii. Patienter, hvis tumorer mistænkes for at være godartede ved præoperativ undersøgelse eller bekræftes af patologi, men som ikke kan følges regelmæssigt, eller hvis tumorer forstørres inden for en kort periode i opfølgningsperioden, og som har et stærkt ønske ome til endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikationer

i. Identificer de læsioner, der har migsmagsprøvet til lymfeknuder eller fjerne steder.

ii. For nogle SMT'er med klar lymfenodeeller fjernmetastase, er bulkbiopsi nødvendig for at bestemme patologi, hvilket kan betragtes som en relativ kontraindikation.

iii. Efter detaljeret præoperativVed evaluering fastslås det, at den generelle tilstand er dårlig, og endoskopisk kirurgi er ikke mulig.

Godartede læsioner såsom lipom og ektopisk bugspytkirtel forårsager generelt ikke symptomer som smerter, blødning og obstruktion. Når SHvis MT manifesterer sig som erosion, sår eller tiltager hurtigt over kort tid, øges muligheden for, at det er en ondartet læsion.

(4) Valg af resektionsmetoded

Endoskopisk snare-resektion: TilSMT, der er relativt overfladisk, stikker ud i kaviteten, bestemt ved præoperative EUS- og CT-undersøgelser, og kan resekeres fuldstændigt på én gang med en snare, kan endoskopisk snareresektion anvendes.

Indenlandske og udenlandske studier har bekræftet, at det er sikkert og effektivt ved overfladisk SMT <2 cm, med en blødningsrisiko på 4% til 13% og perforation.risiko på 2% til 70%.

Endoskopisk submukøs ekskavering, ESE: For SMT'er med en lang diameter ≥2 cm eller hvis præoperative billeddiagnostiske undersøgelser såsom EUS og CT bekræfterNår tumoren stikker ud i hulrummet, er ESE mulig til endoskopisk sleeve-resektion af kritiske SMT'er.

ESE følger de tekniske vaner hosendoskopisk submukosal dissektion (ESD) og endoskopisk mukosal resektion, og anvender rutinemæssigt et cirkulært "flip-top"-snit omkring tumoren for at fjerne slimhinden, der dækker SMT'en, og fuldstændigt eksponere tumoren for at opnå formålet med at bevare tumorens integritet, forbedre operationens radikalitet og reducere intraoperative komplikationer. For tumorer ≤1,5 ​​cm kan en fuldstændig resektionsrate på 100 % opnås.

Submukosal tunnelering endoskopisk resektionion, STER: Ved SMT, der stammer fra muscularis propria i spiserøret, hilum, den mindre krumning af maven, gastrisk antrum og endetarm, som er lette at etablere tunneler i, og den tværgående diameter er ≤ 3,5 cm, kan STER være den foretrukne behandlingsmetode.

STER er en ny teknologi udviklet baseret på peroral endoskopisk øsofageal sfinkterotomi (POEM) og er en udvidelse af ESD-teknologi.En bloc-resektionsraten for STER til SMT-behandling når 84,9 % til 97,59 %.

Endoskopisk fuldtykkelsesresektion,EFTR: Den kan bruges til SMT, hvor det er vanskeligt at etablere en tunnel, eller hvor tumorens maksimale tværgående diameter er ≥3,5 cm og ikke er egnet til STER. Hvis tumoren stikker ud under den lilla membran eller vokser uden for en del af kaviteten, og tumoren under operationen viser sig at være tæt klæbende til serosalaget og ikke kan adskilles, kan den bruges. EFTR udfører endoskopisk behandling.

Korrekt suturering af perforeringenReparationsstedet efter EFTR er nøglen til EFTR's succes. For nøjagtigt at vurdere risikoen for tumorrecidiv og reducere risikoen for tumorspredning anbefales det ikke at skære og fjerne den resekerede tumorprøve under EFTR. Hvis det er nødvendigt at fjerne tumoren i stykker, skal perforeringen repareres først for at reducere risikoen for tumorsåning og -spredning. Nogle sutureringsmetoder omfatter: metalklipssutur, sugeklipssutur, omental patch-suturteknik, "pungpose-sutur"-metoden med nylonreb kombineret med metalklips, rake metalklipslukningssystem (over the scope clip, OTSC), OverStitch-sutur og andre nye teknologier til reparation af gastrointestinale skader og håndtering af blødninger osv.

(5) Postoperative komplikationer

Intraoperativ blødning: Blødning, der får patientens hæmoglobin til at falde med mere end 20 g/L.
For at forhindre massiv intraoperativ blødning,Der bør udføres tilstrækkelig submukosal injektion under operationen for at blotlægge større blodkar og lette elektrokoagulation for at stoppe blødning. Intraoperativ blødning kan behandles med forskellige incisionsknive, hæmostatiske tang eller metalklemmer og forebyggende hæmostase af blotlagte blodkar, der findes under dissektionsprocessen.

Postoperativ blødning: Postoperativ blødning manifesterer sig som opkastning af blod, melena eller blod i afføringen. I alvorlige tilfælde kan der forekomme hæmoragisk shock. Det forekommer oftest inden for 1 uge efter operationen, men kan også forekomme 2 til 4 uger efter operationen.

Postoperativ blødning er ofte relateret tilfaktorer såsom dårlig postoperativ blodtrykskontrol og korrosion af resterende blodkar forårsaget af mavesyre. Derudover er postoperativ blødning også relateret til sygdommens placering og er mere almindelig i gastrisk antrum og nedre endetarm.

Forsinket perforation: Manifesterer sig normalt som udspilet mave, forværrede mavesmerter, tegn på peritonitis, feber, og billeddiagnostisk undersøgelse viser gasophobning eller øget gasophobning sammenlignet med tidligere.

Det er oftest relateret til faktorer som dårlig suturering af sår, overdreven elektrokoagulation, at man står for tidligt op for at bevæge sig rundt, at man spiser for tidligt, dårlig blodsukkerkontrol og erosion af sår forårsaget af mavesyre. a. Hvis såret er stort eller dybt, eller hvis såret har fisVed usikre forandringer bør sengelejetiden og fastetiden forlænges passende, og gastrointestinal dekompression bør udføres efter operationen (patienter efter kirurgi i den nedre mave-tarmkanal bør have analdrænage); b. Diabetespatienter bør nøje kontrollere deres blodsukker; personer med små perforationer og milde thorax- og abdominale infektioner bør have behandlinger som faste, antiinfektion og syresuppression; c. For personer med effusion kan lukket thoraxdrænage og abdominalpunktur udføres. Der bør placeres sonde for at opretholde jævn dræning; d. Hvis infektionen ikke kan lokaliseres efter konservativ behandling eller kombineres med alvorlig thorax-abdominal infektion, bør kirurgisk laparoskopi udføres hurtigst muligt, og perforationsreparation og abdominal dræning bør udføres.

Gasrelaterede komplikationer: Inklusive subkutanneoøst emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (vises som emfysem i ansigt, hals, brystvæg og pung) og mediastinalt pneumofysem (shævelse af epiglottis kan findes under gastroskopi) kræver normalt ikke særlig behandling, og emfysemet vil generelt forsvinde af sig selv.

Alvorlig pneumothorax opstår dunder operation [luftvejstrykket overstiger 20 mmHg under operationen]

(1 mmHg=0,133 kPa), SpO2<90%, bekræftet ved akut røntgen af ​​brystkassen ved sengen], kan operationen ofte fortsættes efter lukket thoraxdråbealder.

For patienter med tydelig pneumoperitoneum under operationen, brug en pneumoperitoneumnål til at punktere McFarland-punkteti højre nedre del af maven for at tømme luften, og lad punkteringsnålen blive på plads indtil operationen er afsluttet, og fjern den derefter efter at have bekræftet, at der ikke udledes nogen tydelig gas.

Gastrointestinal fistel: Fordøjelsesvæske forårsaget af endoskopisk kirurgi strømmer ind i bryst- eller bughulen gennem en lækage.
Esophageale mediastinale fistler og øsofagealthorakale fistler er almindelige. Når en fistel opstår, skal der udføres lukket thoraxdrænage for at opretholdei jævn dræning og yde tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte. Om nødvendigt kan metalklemmer og forskellige lukkeanordninger anvendes, eller hele beklædningen kan genbruges. Stents og andre metoder bruges til at blokerefistel. Alvorlige tilfælde kræver øjeblikkelig kirurgisk indgriben.

3. Postoperativ behandling (fopfølgning)

(1) Godartede læsioner:Patologiantyder, at godartede læsioner som lipom og leiomyom ikke kræver obligatorisk regelmæssig opfølgning.

(2) SMT uden malignmyrepotentiale:For eksempel ved rektal NET'er på 2 cm og GIST med mellem- og høj risiko, bør der udføres en fuldstændig stadieinddeling, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør kraftigt overvejes. Udformningen af ​​planen bør baseres på tværfaglig konsultation og på individuel basis.

(3) Lavt malignt potentiale SMT:For eksempel skal lavrisiko-GIST evalueres ved hjælp af EUS eller billeddiagnostik hver 6. til 12. måned efter behandling og derefter behandles i henhold til kliniske instruktioner.

(4) SMT med middel og højt malignt potentiale:Hvis postoperativ patologi bekræfter type 3 gastrisk NET, kolorektal NET med en længde >2 cm og GIST med mellem- og høj risiko, bør der udføres en fuldstændig stadieinddeling, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør kraftigt overvejes. Planens formulering bør baseres på[om os 0118.docx] tværfaglig konsultation og individuelt.