Endoskopisk behandling af submucosal tumorer i fordøjelseskanalen: 3 hovedpunkter opsummeret i en artikel

Submucosal -tumorer (SMT) i mave -tarmkanalen er forhøjede læsioner, der stammer fra muskulære slimhinde, submucosa eller muskularis propria, og kan også være ekstraluminale læsioner. Med udviklingen af ​​medicinsk teknologi er traditionelle kirurgiske behandlingsmuligheder gradvist gået ind i æraen med minimalt invasiv behandling, såsom LAparoskopisk kirurgi og robotkirurgi. I klinisk praksis kan det dog konstateres, at "kirurgi" ikke er egnet til alle patienter. I de senere år har værdien af ​​endoskopisk behandling gradvist modtaget opmærksomhed. Den seneste version af den kinesiske ekspertkonsensus om endoskopisk diagnose og behandling af SMT er blevet frigivet. Denne artikel lærer kort den relevante viden.

1.smt epidemisk karakterRistik

(1) Forekomsten af ​​SMT er ujævn i forskellige dele af fordøjelseskanalen, og maven er det mest almindelige sted for SMT.

Forekomsten af ​​variouS dele af fordøjelseskanalen er ujævn, hvor den øverste fordøjelseskanal er mere almindelig. Af disse forekommer 2/3 i maven, efterfulgt af spiserøret, duodenum og tyktarmen.

(2) Histopatological Typer af SMT er komplekse, men de fleste SMT er godartede læsioner, og kun nogle få er ondartede.

A.SMT inkluderer nrN-neoplastiske læsioner såsom ektopisk pancreasvæv og neoplastiske læsioner.

B.Among den neoplastiske læsionS, gastrointestinale leiomyomer, lipomer, Brucella -adenomer, granulosa -celletumorer, schwannomas og glomus -tumorer er for det meste godartede, og mindre end 15% kan fremstå som væv lærer det onde.

C.Gastrointestinal StromaL -tumorer (GIST) og neuroendokrine tumorer (NET) i SMT er tumorer med et bestemt ondartet potentiale, men dette afhænger af dens størrelse, placering og type.

D. Placeringen af ​​SMT er relateretTil den patologiske klassificering: a. Leiomyomas er en almindelig patologisk type SMT i spiserøret, der tegner sig for 60% til 80% af esophageal SMT'er, og er mere tilbøjelige til at forekomme i de midterste og nedre segmenter af spiserøret; B. De patologiske typer af gastrisk SMT er relativt komplekse med kernen, LeiomyoMa og ektopisk bugspytkirtel er den mest almindelige. Blandt gastrisk SMT findes GIST oftest i fundus og kroppen af ​​maven, leiomyom er normalt placeret i hjerte og øverste del af kroppen, og ektopisk bugspytkirtel og ektopisk bugspytkirtel er mest almindelige. Lipomer er mere almindelige i gastrisk antrum; c. Lipomer og cyster er mere almindelige i de faldende og bulbøse dele af tolvfingertarmen; d. I SMT af den nedre mave -tarmkanal er lipomer fremherskende i tyktarmen, mens net er fremherskende i endetarmen.

(3) Brug CT og MRI til at klassificere, behandle og evaluere tumorer. For SMT'er, der er mistænkt for at være potentielt ondartede eller har store tumorer (langeDiameter> 2 cm), CT og MR anbefales.

Andre billeddannelsesmetoder, herunder CT og MR, er også af stor betydning for diagnosen SMT. De kan direkte vise placeringen af ​​tumorforekomst, vækstmønster, læsionsstørrelse, form, tilstedeværelse eller fravær af lobulering, densitet, homogenitet, forbedringsgrad og grænseovertrædelse osv., Og kan finde ud af, om og graden af ​​tykening af mave -tarmvæggen. Mere vigtigt kan disse billeddannelsesundersøgelser registrere, om der er invasion af tilstødende strukturer i læsionen, og om der er metastase i den omgivende peritoneum, lymfeknuder og andre organer. De er den vigtigste metode til klinisk klassificering, behandling og prognosevurdering af tumorer.

(4) vævsprøvetagning er ikke recoMmended for godartede SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EU'er, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel.

For læsioner, der mistænkes for at være ondartet, eller når konventionel endoskopi kombineret med EU'er ikke kan vurdere de godartede eller ondartede læsioner, kan EUS-guidet fin-nåle-aspiration/biopsi bruges (endoskopisk ultrasonografi guidet fint NEEDLE ASPIRATION/BIOPSY, EUS-FNA/FNB), Biopsi med slimhindeindsnit (Slimosaliseringsassisteret biopsi, MIAB) osv. Udfør biopsiudtagning til præoperativ patologisk evaluering. I betragtning af begrænsningerne i EUS-FNA og den efterfølgende påvirkning af endoskopisk resektion for dem, der er berettigede til endoskopisk kirurgi, kan man behandles ved at sikre, at tumoren kan være fuldstændig resekteret, og enheder med moden endoskopisk behandlingsteknologi.

Enhver metode til opnåelse af patologiske prøver inden operationen er invasiv og vil skade slimhinden eller forårsage vedhæftning til submucosal væv, hvilket øger vanskeligheden ved operation og muligvis øger risikoen for blødning, perfoRation og tumorformidling. Derfor er præoperativ biopsi ikke nødvendigvis nødvendig. Nødvendigt, især for SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EU'er, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel, kræves der ingen vævsprøvetagning.

2.smt endoskopisk behandlingnt

(1) Behandlingsprincipper

Læsioner, der ikke har nogen lymfeknude -metastase eller meget lav risiko for lymfeknude -metastase, kan resekteres fuldstændigt ved hjælp af endoskopiske teknikker, og har en lav risiko for resterende og tilbagefald er egnet til endoskopisk resektion, hvis behandlingen er nødvendig. Komplet fjernelse af tumoren minimerer resterende tumor og risikoen for gentagelse. DePrincippet om tumorfri behandling skal følges under endoskopisk resektion, og integriteten af ​​tumorkapslen skal sikres under resektionen.

(2) indikationer

I.Tumors med ondartet potentiale, der er mistænkt ved præoperativ undersøgelse eller bekræftet af biopsipatologi, især dem, der mistænkes for GIST med en præoperativ vurdering af en tumorlængde på ≤2 cm og en lav risiko for tilbagefald og metastase og med mulighed for fuldstændig resektion kan der endoskopisk resekteres; For tumorer med en lang diameter for mistanke om lavrisiko-GIST> 2CM, hvis lymfeknude eller fjern metastase er blevet udelukket fra præoperativ evaluering, kan der udføres på forudsætningen for at sikre, at tumoren kan være fuldstændig resekteret, endoskopisk kirurgi kan udføres af erfarne endoskopister i en enhed med moden endoscopisk behandlingsteknologi. resektion.

ii. Symptomatisk (f.eks. Blødning, obstruktion) Smt.

III.Patienter, hvis tumorer mistænkes for at være godartede ved præoperativ undersøgelse eller bekræftet af patologi, men kan ikke følges regelmæssigt, eller hvis tumorer forstørres inden for en kort periode i opfølgningsperioden, og som har en stærk Desire til endoskopisk behandling.

(3) Kontraindikationer

jeg. Identificere de læsioner, der har migSmagasiseret til lymfeknuder eller fjerne steder.

ii. For nogle SMT med klar lymfenodeEller fjern metastase, bulkbiopsi er påkrævet for at opnå patologi, som kan betragtes som en relativ kontraindikation.

III. Efter detaljeret præoperativEvaluering er det bestemt, at den generelle tilstand er dårlig, og endoskopisk kirurgi er ikke mulig.

Godartede læsioner såsom lipoma og ektopisk bugspytkirtel forårsager generelt ikke symptomer såsom smerte, blødning og obstruktion. Når sMT manifesterer sig som erosion, mavesår eller øges hurtigt på kort tid, kan muligheden for at det er en ondartet læsion.

(4) Valg af resektionsmethod

Endoskopisk snare resektion: forSMT, der er relativt overfladisk, stikker ud i hulrummet som bestemt ved præoperativ EUS- og CT -undersøgelser, og kan bruges fuldstændigt på én gang med en snare, endoskopisk snare -resektion kan bruges.

Indenlandske og udenlandske undersøgelser har bekræftet, at det er sikkert og effektivt i overfladisk SMT <2cm, med en blødende risiko på 4% til 13% og en perforeringRisiko for 2% til 70%.

Endoskopisk submucosal udgravning, ESE: for SMT'er med en lang diameter ≥2 cm, eller hvis præoperative billeddannelsesundersøgelser såsom EU'er og CT bekræfter thVed tumoren stikker ud i hulrummet er ESE gennemførligt for endoskopisk ærmerresektion af kritiske SMT'er.

Ese følger de tekniske vaner vedEndoskopisk submucosal dissektion (ESD) og endoskopisk slimhinde resektion og bruger rutinemæssigt et cirkulært "flip-top" snit omkring tumoren for at fjerne slimhinden, der dækker SMT og udsætter tumoren fuldt ud. , for at opnå formålet med at bevare tumorens integritet, forbedre kirurgisk radikalitet og reducere intraoperative komplikationer. For tumorer ≤1,5 ​​cm kan der opnås en komplet resektionshastighed på 100%.

Submucosal tunneling endoskopisk resekt på resektIon, ster: For SMT, der stammer fra muskularispropriaen i spiserøret, hilum, mindre krumning af gastrisk legeme, gastrisk antrum og endetarmen, som er lette at etablere tunneler, og den tværgående diameter er ≤ 3,5 cm, kan ster være den foretrukne behandlingsmetode.

Ster er en ny teknologi udviklet baseret på peroral endoskopisk esophageal sfinkterotomi (digt) og er en udvidelse af ESD Technologi. STER -resektionshastigheden for SMT -behandling når 84,9% til 97,59%.

Endoskopisk resekt på fuld tykkelseIon, EFTR: Det kan bruges til SMT, hvor det er vanskeligt at etablere en tunnel, eller hvor den maksimale tværgående diameter af tumoren er ≥3,5 cm og er ikke egnet til ster. Hvis tumoren stikker ud under den lilla membran eller vokser uden for en del af hulrummet, og tumoren viser sig at være tæt klæbende til Serosa -laget under operationen og kan ikke adskilles, kan det bruges. EFTR udfører endoskopisk behandling.

Korrekt suturering af perforeringenWebsted efter EFTR er nøglen til succes for EFTR. For nøjagtigt at vurdere risikoen for gentagelse af tumor og reducere risikoen for tumorformidling, anbefales det ikke at skære og fjerne det resekterede tumorprøve under EFTR. Hvis det er nødvendigt at fjerne tumoren i stykker, skal perforeringen først repareres for at reducere risikoen for tumorfrø og spredning. Nogle sutureringsmetoder inkluderer: metalklipsutur, sugeklip-sutur, omental patch-suturteknik, "pung taske sutur" -metode til nylon reb kombineret med metalklip, rake metal klip lukningssystem (over omfanget klip, OTSC) overstitch sutur og andre nye teknologier til reparation af gastrointestinale skader og omsætning af blødning, osv.

(5) Postoperative komplikationer

Intraoperativ blødning: Blødning, der får patientens hæmoglobin til at falde forbi mere end 20 g/l.
For at forhindre massiv intraoperativ blødning,Tilstrækkelig submucosal -injektion bør udføres under operationen for at udsætte større blodkar og lette elektrokoagulation for at stoppe blødningen. Intraoperativ blødning kan behandles med forskellige snitknive, hæmostatiske tang eller metalklip og forebyggende hæmostase af udsatte blodkar, der findes under dissektionsprocessen.

Postoperativ blødning: Postoperativ blødning manifesterer sig som opkast blod, melena eller blod i afføringen. I alvorlige tilfælde kan der forekomme hæmoragisk chok. Det forekommer for det meste inden for 1 uge efter operationen, men kan også forekomme 2 til 4 uger efter operationen.

Postoperativ blødning er ofte relateret tilFaktorer såsom dårlig postoperativ blodtrykskontrol og korrosion af resterende blodkar ved gastrinsyre. Derudover er postoperativ blødning også relateret til sygdommens placering og er mere almindelig i gastrisk antrum og lav rektum.

Forsinket perforation: Normalt manifesterer sig som abdominal distension, forværring af mavesmerter, tegn på peritonitis, feber og billeddannelsesundersøgelse viser gasakkumulering eller øget gasakkumulering sammenlignet med før.

Det er for det meste relateret til faktorer som dårlig suturering af sår, overdreven elektrokoagulation, rejser sig for tidligt til at bevæge sig rundt, spise for jarl, dårlig blodsukkerkontrol og erosion af sår ved gastrisk syre. en. Hvis såret er stort eller dybt, eller såret har FISSure-lignende ændringer, sengetid og fastetid skal udvides passende, og gastrointestinal dekomprimering skal udføres efter operationen (patienter efter lavere gastrointestinal kanalkirurgi skal have analkanalafløb); b. Diabetespatienter bør strengt kontrollere deres blodsukker; Dem med små perforeringer og milde thorax- og abdominale infektioner bør gives behandlinger, såsom faste, anti-infektion og syreundertrykkelse; c. For dem med effusion kan lukket brystdrenering og abdominal punktering udføres rør skal placeres for at opretholde jævn dræning; d. Hvis infektionen ikke kan lokaliseres efter konservativ behandling eller kombineres med svær thoracoabdominal infektion, bør kirurgisk laparoskopi udføres så hurtigt som muligt, og perforeringsreparation og abdominal dræning bør udføres.

Gasrelaterede komplikationer: inklusive subcutaNeous emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Intraoperativ subkutan emfysem (vist som emfysem i ansigtet, nakken, brystvæggen og pungen) og mediastinal pneumofysem (sWelling af epiglottis findes under gastroskopi) kræver normalt ikke særlig behandling, og emfysemet vil generelt løse på egen hånd.

Alvorlig pneumothorax forekommer dUringkirurgi [luftvejstryk overstiger 20 mmHg under operationen

)inage.

For patienter med åbenlyst pneumoperitoneum under operationen skal du bruge en pneumoperitoneumnål til at punktere McFarland -punktetI højre underliv for at tømme luften og lade punkteringsålen være på plads indtil operationens afslutning, og fjern den derefter efter at have bekræftet, at der ikke udledes nogen åbenlyst gas.

Gastrointestinal fistel: fordøjelsesvæske forårsaget af endoskopisk kirurgi strømmer ind i brystet eller abdominal hulrum gennem en lækage.
Esophageal mediastinale fistler og esophagothoracic fistler er almindelige. Når en fistel opstår, skal du udføre lukket brystdrenering til vedligeholdelsei glat dræning og give tilstrækkelig ernæringsstøtte. Om nødvendigt kan metalklip og forskellige lukningsenheder bruges, eller den fulde dækning kan genanvendes. Stenter og andre metoder bruges til at blokereFistel. Alvorlige tilfælde kræver hurtig kirurgisk indgriben.

3.Postoperativ styring (follow-up)

(1) Godartede læsioner:Patologi sUggests, der er godartede læsioner som lipoma og leiomyoma, kræver ikke obligatorisk regelmæssig opfølgning.

(2) SMT uden ondartetAnt Potential:For eksempel skal rektale net 2 cm og mellem- og højrisiko-kernen, komplet iscenesættelse udføres, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør overvejes stærkt. behandle). Formuleringen af ​​planen skal være baseret på tværfaglig konsultation og på individuelt grundlag.

(3) Lavt malignt potentielt SMT:F.eks. Skal kerne med lav risiko evalueres ved EUS eller billeddannelse hver 6. til 12. måned efter behandlingen og derefter behandles i henhold til kliniske instruktioner.

(4) SMT med medium og højt ondartet potentiale:Hvis postoperativ patologi bekræfter type 3 gastrisk net, kolorektalt net med en længde> 2 cm, og mellem- og højrisiko-kernen, skal komplet iscenesættelse udføres, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør overvejes stærkt. behandle). Formuleringen af ​​planen skal være baseret på[Om os 0118.docx] Multidisciplinær konsultation og på individuelt grundlag.