Endoskopisk behandling af submucosale tumorer i fordøjelseskanalen: 3 hovedpunkter opsummeret i en artikel

Submucosale tumorer (SMT) i mave-tarmkanalen er forhøjede læsioner, der stammer fra muscularis mucosa, submucosa eller muscularis propria, og kan også være ekstraluminale læsioner.Med udviklingen af ​​medicinsk teknologi er traditionelle kirurgiske behandlingsmuligheder gradvist trådt ind i æraen med minimalt invasiv behandling, som f.eks.aparoskopisk kirurgi og robotkirurgi.Men i klinisk praksis kan det konstateres, at "kirurgi" ikke er egnet til alle patienter.I de senere år har værdien af ​​endoskopisk behandling efterhånden fået opmærksomhed.Den seneste version af den kinesiske ekspertkonsensus om endoskopisk diagnose og behandling af SMT er blevet frigivet.Denne artikel vil kort lære den relevante viden.

1.SMT epidemisk karakterristics

(1) Forekomsten af ​​SMT er ujævnt i forskellige dele af fordøjelseskanalen, og maven er det mest almindelige sted for SMT.

Forekomsten af ​​forskelliges dele af fordøjelseskanalen er ujævn, hvor den øvre fordøjelseskanal er mere almindelig.Af disse forekommer 2/3 i maven, efterfulgt af spiserøret, tolvfingertarmen og tyktarmen.

(2) Den histopatologiskel typer af SMT er komplekse, men de fleste SMT er godartede læsioner, og kun få er ondartede.

A.SMT indeholder nrn-neoplastiske læsioner såsom ektopisk pancreasvæv og neoplastiske læsioner.

B.Blandt den neoplastiske læsions, gastrointestinale leiomyomer, lipomer, Brucella-adenomer, granulosacelletumorer, schwannomer og glomustumorer er for det meste godartede, og mindre end 15% kan fremstå som væv Lær ondt.

C. Gastrointestinal stromal tumorer (GIST) og neuroendokrine tumorer (NET) i SMT er tumorer med et vist malignt potentiale, men dette afhænger af dens størrelse, placering og type.

D. Placeringen af ​​SMT er relaterettil den patologiske klassifikation: a.Leiomyomer er en almindelig patologisk type SMT i esophagus, der tegner sig for 60% til 80% af esophageal SMT'er, og er mere tilbøjelige til at forekomme i mellem- og nedre segmenter af esophagus;b. De patologiske typer af gastrisk SMT er relativt komplekse med GIST, leiomyoma og ektopisk bugspytkirtel er de mest almindelige.Blandt gastrisk SMT er GIST oftest fundet i fundus og krop i maven, leiomyom er normalt lokaliseret i cardia og øvre del af kroppen, og ektopisk pancreas og ektopisk pancreas er mest almindelige.Lipomer er mere almindelige i gastrisk antrum;c.Lipomer og cyster er mere almindelige i de nedadgående og løgformede dele af tolvfingertarmen;d.Ved SMT i den nedre mave-tarmkanal er lipomer dominerende i tyktarmen, mens NET er dominerende i endetarmen.

(3) Brug CT og MR til at gradere, behandle og evaluere tumorer.Til SMT'er, der er mistænkt for at være potentielt ondartede eller har store tumorer (langediameter > 2 cm), anbefales CT og MR.

Andre billeddiagnostiske metoder, herunder CT og MR, har også stor betydning for diagnosticering af SMT.De kan direkte vise placeringen af ​​tumorforekomst, vækstmønster, læsionsstørrelse, form, tilstedeværelse eller fravær af lobulering, tæthed, homogenitet, grad af forstærkning og grænsekontur osv., og kan finde om og graden af ​​tyk.Ending af mave-tarmvæggen. Endnu vigtigere er det, at disse billeddiagnostiske undersøgelser kan afsløre, om der er invasion af tilstødende strukturer af læsionen, og om der er metastaser i den omgivende bughinde, lymfeknuder og andre organer.De er hovedmetoden til klinisk klassificering, behandling og prognosevurdering af tumorer.

(4) Vævsprøvetagning er ikke gentagetanbefalet til godartede SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EUS, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel.

For læsioner, der mistænkes for at være ondartede, eller når konventionel endoskopi kombineret med EUS ikke kan vurdere de benigne eller ondartede læsioner, kan EUS-guidet finnålsaspiration/biopsi anvendes (endoskopisk ultralydsguide guidet fin n)ædle aspiration/biopsi, EUS-FNA/FNB), slimhindesnitsbiopsi(mucosalincisionsassisteret biopsi, MIAB) osv. udfører biopsiprøvetagning til præoperativ patologisk udredning.I lyset af EUS-FNA's begrænsninger og den efterfølgende indvirkning på endoskopisk resektion, for dem, der er berettiget til endoskopisk kirurgi, under forudsætning af at sikre, at tumoren kan resekeres fuldstændigt, kan enheder med moden endoskopisk behandlingsteknologi behandles af erfarne Endoskopisten udfører endoskopisk resektion direkte uden at opnå præoperativ patologisk diagnose.

Enhver metode til at tage patologiske prøver før operation er invasiv og vil beskadige slimhinden eller forårsage adhæsion til submucosavæv, hvilket øger vanskeligheden ved operation og muligvis øger risikoen for blødning, perforation og tumorspredning.Derfor er præoperativ biopsi ikke nødvendigvis nødvendig.Nødvendigt, især for SMT'er, der kan diagnosticeres ved konventionel endoskopi kombineret med EUS, såsom lipomer, cyster og ektopisk bugspytkirtel, kræves ingen vævsprøvetagning.

2.SMT endoskopisk behandlingnt

(1)Behandlingsprincipper

Læsioner, der ikke har lymfeknudemetastaser eller meget lav risiko for lymfeknudemetastaser, kan resekeres fuldstændigt ved hjælp af endoskopiske teknikker og har lav risiko for rest- og recidiv, er velegnede til endoskopisk resektion, hvis behandling er nødvendig.Fuldstændig fjernelse af tumoren minimerer resterende tumor og risikoen for tilbagefald.Detprincippet om tumorfri behandling bør følges under endoskopisk resektion, og tumorkapslens integritet bør sikres under resektionen.

(2)Indikationer

i. Tumorer med malignt potentiale, der er mistænkt ved præoperativ undersøgelse eller bekræftet af biopsipatologi, især de, der mistænkes for GIST med præoperativ vurdering af en tumorlængde på ≤2cm og lav risiko for recidiv og metastasering og med mulighed for fuldstændig resektion kan resekeres endoskopisk;for tumorer med en lang diameter Ved mistanke om lavrisiko GIST >2 cm, hvis lymfeknude eller fjernmetastase er blevet udelukket fra præoperativ evaluering, under forudsætning af at sikre, at tumoren kan fjernes fuldstændigt, kan endoskopisk kirurgi udføres af erfarne endoskopister i en enhed med moden endoskopisk behandlingsteknologi.resektion.

ii.Symptomatisk (f.eks. blødning, obstruktion) SMT.

iii.Patienter, hvis tumorer mistænkes for at være benigne ved præoperativ undersøgelse eller bekræftet af patologi, men som ikke kan følges op regelmæssigt, eller hvis tumorer forstørres inden for en kort periode i opfølgningsperioden, og som har et stærkt ønskee til endoskopisk behandling.

(3)Kontraindikationer

jeg.Identificer de læsioner, der har migsmages til lymfeknuder eller fjerne steder.

ii.For nogle SMT med klar lymfenodeeller fjernmetastaser, er bulkbiopsi påkrævet for at opnå patologi, hvilket kan betragtes som en relativ kontraindikation.

iii.Efter detaljeret præoperativevaluering, fastslås det, at almentilstanden er dårlig, og endoskopisk kirurgi ikke er mulig.

Godartede læsioner såsom lipom og ektopisk bugspytkirtel forårsager generelt ikke symptomer som smerte, blødning og obstruktion.Når SMT manifesterer sig som erosion, sår eller hurtigt øges i løbet af kort tid, og muligheden for at det er en ondartet læsion øges.

(4) Valg af resektionsmetoded

Endoskopisk snareresektion: ForSMT, der er relativt overfladisk, stikker ud i hulrummet som bestemt ved præoperative EUS- og CT-undersøgelser, og kan fjernes fuldstændigt på én gang med en snare, endoskopisk snareresektion kan anvendes.

Indenlandske og udenlandske undersøgelser har bekræftet, at det er sikkert og effektivt i overfladisk SMT <2 cm, med en blødningsrisiko på 4 % til 13 % og en perforationrisiko på 2% til 70%.

Endoskopisk submucosal udgravning, ESE: For SMT'er med en lang diameter ≥2 cm eller hvis præoperative billeddiagnostiske undersøgelser såsom EUS og CT bekræfternår tumoren stikker ud i hulrummet, er ESE mulig til endoskopisk ærmeresektion af kritiske SMT'er.

ESE følger de tekniske vanerendoskopisk submucosal dissektion (ESD) og endoskopisk mucosal resektion og bruger rutinemæssigt et cirkulært "flip-top" snit rundt om tumoren for at fjerne slimhinden, der dækker SMT'en, og blotlægge tumoren fuldstændigt., for at opnå formålet med at bevare tumorens integritet, forbedre radikaliteten af ​​kirurgi og reducere intraoperative komplikationer.For tumorer ≤1,5 ​​cm kan der opnås en fuldstændig resektionsrate på 100 %.

Submucosal Tunneling Endoskopisk Resection, STER : For SMT, der stammer fra muscularis propria i spiserøret, hilum, mindre krumning af mavekroppen, gastrisk antrum og rektum, som er lette at etablere tunneler, og den tværgående diameter er ≤ 3,5 cm, kan STER være den foretrukne behandlingsmetode.

STER er en ny teknologi udviklet baseret på peroral endoskopisk esophageal sphincterotomi (POEM) og er en udvidelse af ESD-teknologiennologi.En bloc resektionsraten for STER til SMT-behandling når 84,9 % til 97,59 %.

Endoskopisk Resect i fuld tykkelseion,EFTR :Den kan bruges til SMT, hvor det er vanskeligt at etablere en tunnel, eller hvor tumorens maksimale tværgående diameter er ≥3,5 cm og ikke er egnet til STER.Hvis tumoren stikker ud under den lilla membran eller vokser uden for en del af hulrummet, og tumoren viser sig at være tæt klæbende til serosalaget under operationen og ikke kan adskilles, kan den bruges.EFTR udfører endoskopisk behandling.

Korrekt suturering af perforeringenwebsted efter EFTR er nøglen til EFTRs succes.For nøjagtigt at kunne vurdere risikoen for tumortilbagefald og reducere risikoen for tumorudbredelse, anbefales det ikke at skære og fjerne den resekerede tumorprøve under EFTR.Hvis det er nødvendigt at fjerne tumoren i stykker, skal perforeringen repareres først for at reducere risikoen for tumorudsåning og spredning.Nogle sutureringsmetoder omfatter: metalklemmesutur, sugeklemmesutur, omental patch suturteknik, "pungpose sutur"-metode for nylonreb kombineret med metalclips, rake metalclips-lukningssystem (over scope-clipsen, OTSC) OverStitch sutur og andre nye teknologier til reparation af mave-tarmskader og håndtering af blødninger mv.

(5) Postoperative komplikationer

Intraoperativ blødning: Blødning, der får patientens hæmoglobin til at falde med mere end 20 g/L.
For at forhindre massiv intraoperativ blødning,tilstrækkelig submucosal injektion bør udføres under operationen for at blotlægge større blodkar og lette elektrokoagulation for at stoppe blødning.Intraoperativ blødning kan behandles med forskellige snitknive, hæmostatiske pincet eller metalclips og forebyggende hæmostase af blottede blodkar fundet under dissektionsprocessen.

Postoperativ blødning: Postoperativ blødning viser sig som opkastning af blod, melena eller blod i afføringen.I alvorlige tilfælde kan hæmoragisk shock forekomme.Det sker for det meste inden for 1 uge efter operationen, men kan også forekomme 2 til 4 uger efter operationen.

Postoperativ blødning er ofte relateret tilfaktorer som dårlig postoperativ blodtrykskontrol og korrosion af resterende blodkar med mavesyre.Derudover er postoperativ blødning også relateret til sygdommens placering og er mere almindelig i gastrisk antrum og lav endetarm.

Forsinket perforation: Viser sig sædvanligvis som abdominal udspilning, forværrede mavesmerter, tegn på bughindebetændelse, feber, og billeddiagnostisk undersøgelse viser gasophobning eller øget gasophobning sammenlignet med tidligere.

Det er for det meste relateret til faktorer som dårlig suturering af sår, overdreven elektrokoagulation, at stå op for tidligt til at bevæge sig, spise for earl, dårlig blodsukkerkontrol og erosion af sår af mavesyre.en.Hvis såret er stort eller dybt eller såret har fissikre-lignende ændringer, sengehviletiden og fastetiden bør forlænges passende, og gastrointestinal dekompression bør udføres efter operationen (patienter efter operation i den nedre mave-tarmkanal bør have analt dræning);b.Diabetikere bør nøje kontrollere deres blodsukker;dem med små perforationer og milde thorax- og abdominale infektioner bør gives behandlinger såsom faste, anti-infektion og syreundertrykkelse;c.For dem med effusion kan der udføres lukket thoraxdræning og abdominalpunktur. Der skal placeres rør for at opretholde en jævn dræning;d.Hvis infektionen ikke kan lokaliseres efter konservativ behandling eller kombineres med svær thoracoabdominal infektion, bør kirurgisk laparoskopi udføres så hurtigt som muligt, og perforationsreparation og abdominal dræning bør udføres.

Gasrelaterede komplikationer: Inklusive subcutanyøs emfysem, pneumomediastinum, pneumothorax og pneumoperitoneum.

Intraoperativt subkutant emfysem (vist som emfysem i ansigtet, halsen, brystvæggen og pungen) og mediastinalt pneumofysem (sopblomstring af epiglottis kan findes under gastroskopi) kræver normalt ikke særlig behandling, og emfysemet vil generelt forsvinde af sig selv.

Svær pneumothorax opstår during operation [luftvejstrykket overstiger 20 mmHg under operationen

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, bekræftet ved akut røntgen af ​​thorax ved sengekanten], operation kan ofte fortsættes efter lukket thoraxinage.

For patienter med tydeligt pneumoperitoneum under operationen, brug en pneumoperitoneumnål til at punktere McFarland-punkteti højre nederste del af maven for at tømme luften ud, og lad punkturnålen sidde indtil operationens afslutning, og fjern den derefter efter at have bekræftet, at der ikke udledes tydelig gas.

Gastrointestinal fistel: Fordøjelsesvæske forårsaget af endoskopisk kirurgi strømmer ind i brystet eller bughulen gennem en lækage.
Esophageal mediastinale fistler og esophagothoracal fistler er almindelige.Når en fistel opstår, udføres lukket brystdræning for at vedligeholdei jævn dræn og giver tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte.Om nødvendigt kan metalclips og diverse lukkeanordninger bruges, eller helbeklædningen kan genbruges.Stenter og andre metoder bruges til at blokerefistel.Alvorlige tilfælde kræver omgående kirurgisk indgreb.

3. Postoperativ ledelse (follow-up)

(1) Godartede læsioner:Patologi santyder, at godartede læsioner såsom lipom og leiomyom ikke kræver obligatorisk regelmæssig opfølgning.

(2) SMT uden ondartetmyrepotentiale:For eksempel bør rektale NET'er 2 cm og mellem- og højrisiko GIST, komplet stadieinddeling udføres, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør kraftigt overvejes.behandle).Udformningen af ​​planen bør baseres på tværfaglig høring og på individuel basis.

(3) SMT med lavt malignt potentiale:For eksempel skal lavrisiko-GIST evalueres ved EUS eller billeddiagnostik hver 6. til 12. måned efter behandling og derefter behandles i henhold til kliniske instruktioner.

(4) SMT med medium og højt malignt potentiale:Hvis postoperativ patologi bekræfter type 3 gastrisk NET, kolorektal NET med en længde >2 cm og mellem- og højrisiko GIST, bør der udføres komplet stadieinddeling, og yderligere behandlinger (kirurgi, kemoradioterapi, målrettet terapi) bør kraftigt overvejes.behandle).Udformningen af ​​planen bør tage udgangspunkt i[om os 0118.docx]multidisciplinær konsultation og på individuel basis.