ERCP er en vigtig teknologi til diagnosticering og behandling af galdevejs- og bugspytkirtelsygdomme. Da den først kom på markedet, gav den mange nye ideer til behandling af galdevejs- og bugspytkirtelsygdomme. Den er ikke begrænset til "radiografi". Den har udviklet sig fra den oprindelige diagnostiske teknologi til en ny type. Behandlingsteknikker omfatter sphincterotomi, fjernelse af galdesten, galdedræning og andre metoder til behandling af sygdomme i galde- og bugspytkirtelsystemet.
Succesraten for selektiv galdegangsintubation ved ERCP kan nå over 90 %, men der er stadig nogle tilfælde, hvor vanskelig adgang til galdevejene forårsager fiasko ved selektiv galdegangsintubation. Ifølge den seneste konsensus om diagnose og behandling af ERCP kan vanskelig intubation defineres som: tiden for selektiv galdegangsintubation af hovednippelen ved konventionel ERCP er mere end 10 minutter, eller antallet af intubationsforsøg er mere end 5 gange. Hvis galdegangsintubation i nogle tilfælde er vanskelig, bør der ved udførelse af ERCP vælges effektive strategier i tide for at forbedre succesraten for galdegangsintubation. Denne artikel foretager en systematisk gennemgang af flere hjælpeintubationsteknikker, der anvendes til at løse vanskelig galdegangsintubation, med henblik på at give et teoretisk grundlag for kliniske endoskopister til at vælge en responsstrategi, når de står over for vanskelig galdegangsintubation ved ERCP.
I. Enkeltstyretrådsteknik, SGT
SGT-teknikken går ud på at bruge et kontrastkateter til at fortsætte med at forsøge at intubere galdegangen, efter at guidewiren er kommet ind i pancreasgangen. I de tidlige dage af udviklingen af ERCP-teknologi var SGT en almindelig metode til vanskelig galdevejsintubation. Dens fordel er, at den er enkel at betjene, fikserer brystvorten og kan optage åbningen af pancreasgangen, hvilket gør det lettere at finde åbningen til galdegangen.
Der er rapporter i litteraturen om, at efter at konventionel intubation mislykkes, kan valg af SGT-assisteret intubation fuldføre galdegangsintubation med succes i omkring 70%-80% af tilfældene. Rapporten påpegede også, at i tilfælde af SGT-svigt, selv justering og anvendelse af dobbeltstyretrådTeknologien forbedrede ikke succesraten for galdegangsintubation og reducerede ikke forekomsten af post-ERCP-pankreatitis (PEP).
Nogle undersøgelser har også vist, at succesraten for SGT-intubation er lavere end for dobbeltstyretrådteknologi og transpankreatisk papillær sphinkterotomiteknologi. Sammenlignet med gentagne forsøg på SGT, tidlig implementering af dobbeltstyretrådteknologi eller præ-incisionsteknologi kan opnå bedre resultater.
Siden udviklingen af ERCP er der blevet udviklet en række nye teknologier til vanskelig intubation. Sammenlignet med enkeltståendestyretrådteknologi, fordelene er mere åbenlyse, og succesraten er højere. Derfor, enkeltstyretrådTeknologi anvendes i øjeblikket sjældent klinisk.
II.Dobbelt-guide wire teknik, DGT
DGT kan kaldes metoden for guidewire-okkupering af pancreasgangen, hvilket går ud på at lade guidewiren føres ind i pancreasgangen for at spore og okkupere den, og derefter kan den anden guidewire genanvendes over guidewiren til pancreasgangen. Selektiv galdegangsintubation.
Fordelene ved denne tilgang er:
(1) Med hjælp fra enstyretråd, galdegangsåbningen er lettere at finde, hvilket gør galdegangsintubation mere jævn;
(2) Styretråden kan fastgøre brystvorten;
(3) Under vejledning af bugspytkirtelkanalenstyretråd, kan gentagen visualisering af gangen i bugspytkirtlen undgås, hvorved stimuleringen af gangen i bugspytkirtlen forårsaget af gentagen intubation reduceres.
Dumonceau et al. bemærkede, at en guidewire og et kontrastkateter kan indsættes i biopsihullet på samme tid, og rapporterede derefter et vellykket tilfælde af pancreasgang-guidewire-belægningsmetoden og konkluderede, atstyretrådBesættelse af pancreasgangsmetoden er vellykket til intubation af galdegangen. hastigheden har en positiv indvirkning.
Et studie af DGT foretaget af Liu Deren et al. viste, at efter DGT blev udført på patienter med vanskelig ERCP-galdegangsintubation, nåede intubationssuccesraten 95,65%, hvilket var signifikant højere end succesraten på 59,09% ved konventionel intubation.
Et prospektivt studie af Wang Fuquan et al. påpegede, at når DGT blev anvendt på patienter med vanskelig ERCP-galdegangsintubation i forsøgsgruppen, var intubationssuccesraten så høj som 96,0 %.
Ovenstående studier viser, at anvendelse af DGT til patienter med vanskelig galdegangsintubation i forbindelse med ERCP effektivt kan forbedre succesraten for galdegangsintubation.
Manglerne ved DGT omfatter primært følgende to punkter:
(1) Bugspytkirtlenstyretrådmåske mistet under intubation af galdegangene, eller den andenstyretrådkan komme ind i bugspytkirtelgangen igen;
(2) Denne metode er ikke egnet til tilfælde som kræft i bugspytkirtelhovedet, tortuositet i bugspytkirtelgangen og fission af bugspytkirtlen.
Fra et PEP-perspektiv er PEP-incidensen af DGT lavere end ved konventionel galdegangsintubation. Et prospektivt studie påpegede, at incidensen af PEP efter DGT kun var 2,38 % hos ERCP-patienter med vanskelig galdegangsintubation. Noget litteratur påpeger, at selvom DGT har en højere succesrate for galdegangsintubation, er incidensen af pankreatitis efter DGT stadig højere sammenlignet med andre afhjælpende foranstaltninger, fordi DGT-operationen kan forårsage skade på pankreasgangen og dens åbning. På trods af dette påpeger konsensus i ind- og udland stadig, at i tilfælde af vanskelig galdegangsintubation, når intubation er vanskelig, og pankreasgangen gentagne gange fejlbehæftes, er DGT førstevalget, fordi DGT-teknologien har relativt mindre vanskeligheder i drift og er relativt let at kontrollere. Den anvendes i vid udstrækning til selektiv vanskelig intubation.
III. Kanylering med trådføring - pankreatisk stent, WGC-P5
WGC-PS kan også kaldes metoden til stentoptagelse af pankreatisk gangs stent. Denne metode går ud på at placere pankreatisk gangs stent medstyretrådder ved en fejl kommer ind i bugspytkirtelkanalen, og træk derefter udstyretrådog udfør galdegangskanylering over stenten.
En undersøgelse foretaget af Hakuta et al. viste, at WGC-PS, udover at forbedre den samlede succesrate for intubation ved at guide intubationen, også kan beskytte åbningen af bukspytkirtelgangen og reducere forekomsten af PEP betydeligt.
En undersøgelse af WGC-PS foretaget af Zou Chuanxin et al. påpegede, at succesraten for vanskelig intubation ved hjælp af den midlertidige stent-okkupationsmetoden til pankreasgangen nåede 97,67%, og forekomsten af PEP var signifikant reduceret.
En undersøgelse viste, at når en stent til pankreasgangen placeres korrekt, reduceres risikoen for alvorlig postoperativ pankreatitis i vanskelige intubationstilfælde betydeligt.
Denne metode har stadig nogle mangler. For eksempel kan den pankreasgangstent, der indsættes under ERCP-operationen, blive forskudt. Hvis stenten skal placeres i lang tid efter ERCP, vil der være stor risiko for stentblokering og gangobstruktion. Skader og andre problemer fører til en stigning i forekomsten af PEP. Institutioner er allerede begyndt at undersøge midlertidige pankreasgangstents, der spontant kan bevæge sig ud af pankreasgangen. Formålet er at bruge pankreasgangstents til at forebygge PEP. Ud over at reducere forekomsten af PEP-ulykker betydeligt, kan sådanne stents også undgå andre operationer for at fjerne stenten og reducere belastningen for patienterne. Selvom undersøgelser har vist, at midlertidige pankreasgangstents har en positiv effekt på at reducere PEP, har deres kliniske anvendelse stadig store begrænsninger. For eksempel er det vanskeligt at indsætte en pankreasgangstent hos patienter med tynde pankreasgange og mange forgreninger. Vanskeligheden vil blive betydeligt forøget, og denne operation kræver et højt professionelt niveau af endoskopister. Det er også værd at bemærke, at den placerede pankreasgangstent ikke bør være for lang i tolvfingertarmslumen. En for lang stent kan forårsage perforation af tolvfingertarmen. Derfor skal valget af stentplaceringsmetode i pankreasgangen stadig behandles med forsigtighed.
IV. Transpankreatisk sphinkterotomi, TPS
TPS-teknologi anvendes generelt, efter at guidewiren ved en fejl er kommet ind i gangen i bugspytkirtlen. Skillevæggen i midten af gangen i bugspytkirtlen skæres langs guidewirens retning fra klokken 11 til klokken 12, og derefter indsættes røret i galdegangens retning, indtil guidewiren kommer ind i galdegangen.
En undersøgelse foretaget af Dai Xin et al. sammenlignede TPS og to andre hjælpeintubationsteknologier. Det kan ses, at succesraten for TPS-teknologien er meget høj og når 96,74%, men den viser ikke enestående resultater sammenlignet med de to andre hjælpeintubationsteknologier. Fordelene.
Det er blevet rapporteret, at TPS-teknologiens egenskaber omfatter følgende punkter:
(1) Incisionen er lille i forhold til pankreatisk-galdevejsseptum;
(2) Forekomsten af postoperative komplikationer er lav;
(3) Valget af skæreretning er let at kontrollere;
(4) Denne metode kan anvendes til patienter med gentagen intubation af pankreasgangen eller brystvorter i divertikulum.
Mange studier har påpeget, at TPS ikke blot effektivt kan forbedre succesraten for vanskelig galdegangsintubation, men heller ikke øger forekomsten af komplikationer efter ERCP. Nogle forskere foreslår, at hvis intubation af pankreasgangen eller lille duodenal papilla forekommer gentagne gange, bør TPS overvejes først. Ved anvendelse af TPS bør man dog være opmærksom på muligheden for stenose af pankreasgangen og recidiv af pankreatitis, som er mulige langsigtede risici ved TPS.
V. Præskåret sfinkterotomi, PST
PST-teknikken bruger det papillære bueformede bånd som den øvre grænse for præ-incisionen og klokken 1-2-retningen som grænse for at åbne den duodenale papillasphincter for at finde åbningen af galde- og bugspytkirtelgangen. Her refererer PST specifikt til standardteknikken med præ-incision af brystvortens phincter, der bruger en buet kniv. Som en strategi til at håndtere vanskelig galdegangsintubation ved ERCP er PST-teknologi blevet bredt anset for at være førstevalget til vanskelig intubation. Endoskopisk præ-incision af brystvortens phincter refererer til endoskopisk incision af papillas overfladeslimhinde og en lille mængde af phinctermusklen gennem en incisionskniv for at finde åbningen af galdegangen og derefter bruge enstyretrådeller kateter til at intubere galdegangen.
En indenlandsk undersøgelse viste, at succesraten for PST er så høj som 89,66%, hvilket ikke er signifikant forskelligt fra DGT og TPS. Forekomsten af PEP ved PST er dog signifikant højere end ved DGT og TPS.
I øjeblikket afhænger beslutningen om at bruge denne teknologi af en række faktorer. For eksempel anførte en rapport, at PST bedst anvendes i tilfælde, hvor duodenalpapillen er unormal eller forvrænget, såsom duodenalstenose eller malignitet.
Derudover har PST en højere forekomst af komplikationer såsom PEP sammenlignet med andre mestringsstrategier, og operationskravene er høje, så denne operation udføres bedst af erfarne endoskopister.
VI. Nåleknivspapillotomi, NKP
NKP er en nåleknivassisteret intubationsteknik. Når intubation er vanskelig, kan en nålekniv bruges til at incidere en del af papillen eller sphincteren fra åbningen af duodenalpapillen i retning af klokken 11-12, og derefter bruge enstyretrådeller kateter til selektiv indsættelse i den fælles galdegang. Som en mestringsstrategi for vanskelig galdegangsintubation kan NKP effektivt forbedre succesraten for vanskelig galdegangsintubation. Tidligere var det en generel opfattelse, at NKP ville øge forekomsten af PEP i de senere år. I de senere år har mange retrospektive analyserapporter påpeget, at NKP ikke øger risikoen for postoperative komplikationer. Det er værd at bemærke, at hvis NKP udføres i den tidlige fase af vanskelig intubation, vil det være til stor hjælp til at forbedre succesraten for intubation. Der er dog i øjeblikket ingen konsensus om, hvornår man skal anvende NKP for at opnå de bedste resultater. En undersøgelse rapporterede, at intubationsraten for NKP anvendt underERCPmindre end 20 minutter var signifikant højere end for NKP anvendt senere end 20 minutter senere.
Patienter med vanskelig galdegangskanulering vil have størst gavn af denne teknik, hvis de har brystvorteudbulinger eller betydelig galdegangsudvidelse. Derudover er der rapporter om, at kombineret brug af TPS og NKP har en højere succesrate end anvendelse alene i tilfælde af vanskelige intubationer. Ulempen er, at flere incisionsteknikker, der anvendes på brystvorten, vil øge forekomsten af komplikationer. Derfor er der behov for mere forskning for at bevise, om man skal vælge tidlig præ-incision for at reducere forekomsten af komplikationer eller kombinere flere afhjælpende foranstaltninger for at forbedre succesraten ved vanskelig intubation.
VII. Nålekniv Fistulotomi,NKE
NKF-teknikken refererer til at bruge en nålekniv til at gennembore slimhinden ca. 5 mm over brystvorten, ved hjælp af blandet strøm til at incise lag for lag i retning af klokken 11, indtil den åbningslignende struktur eller galdeoverløb findes, og derefter bruge en guidewire til at detektere udstrømningen af galde og incision i vævet. Selektiv galdegangsintubation blev udført på gulsotstedet. NKF-kirurgi skærer over brystvorteåbningen. På grund af tilstedeværelsen af galdegangssinus reducerer det termisk skade og mekanisk skade på åbningen af bugspytkirtelkanalen betydeligt, hvilket kan reducere forekomsten af PEP.
En undersøgelse foretaget af Jin et al. påpegede, at succesraten for NK-tube-intubation kan nå op på 96,3 %, og at der ikke er nogen postoperativ PEP. Derudover er succesraten for NKF ved fjernelse af sten så høj som 92,7 %. Derfor anbefaler denne undersøgelse NKF som førstevalg til fjernelse af sten i galdegangen. Sammenlignet med konventionel papillomyotomi er risikoen ved NKF-operationer stadig højere, og det er tilbøjeligt til komplikationer såsom perforation og blødning, og det kræver et højt operationsniveau af endoskopister. Det korrekte åbningspunkt for vinduet, passende dybde og præcis teknik skal alle gradvist læres.
Sammenlignet med andre præ-incisionsmetoder er NKF en mere bekvem metode med en højere succesrate. Denne metode kræver dog langvarig øvelse og kontinuerlig akkumulering af operatøren for at være kompetent, så denne metode er ikke egnet til begyndere.
VIII. Gentag-ERCP
Som nævnt ovenfor er der mange måder at håndtere vanskelig intubation på. Der er dog ingen garanti for 100% succes. Relevant litteratur har påpeget, at når galdegangsintubation er vanskelig i nogle tilfælde, kan langvarig og gentagen intubation eller den termiske penetrationseffekt af præ-cut føre til duodenal papillaødem. Hvis operationen fortsætter, vil ikke blot galdegangsintubationen være mislykket, men risikoen for komplikationer vil også øges. Hvis ovenstående situation opstår, kan du overveje at afslutte den nuværende.ERCPoperationen først og udfør en anden ERCP på et valgfrit tidspunkt. Når papilødemet forsvinder, vil ERCP-operationen være lettere at opnå vellykket intubation.
Donnellan et al. udførte en andenERCPoperation på 51 patienter, hvis ERCP mislykkedes efter nåleknivspræincision, og 35 tilfælde var vellykkede, og forekomsten af komplikationer steg ikke.
Kim et al. udførte en anden ERCP-operation på 69 patienter, som ikke havde succesERCPefter nåleknivsoperation før incision, og 53 tilfælde var vellykkede med en succesrate på 76,8 %. De resterende mislykkede tilfælde gennemgik også en tredje ERCP-operation med en succesrate på 79,7 %., og flere operationer øgede ikke forekomsten af komplikationer.
Yu Li et al. udførte valgfri sekundærundersøgelse.ERCPpå 70 patienter, hvor ERCP efter nåleknivsoperation før incision ikke kunne behandles korrekt, og 50 tilfælde var succesfulde. Den samlede succesrate (første ERCP + sekundær ERCP) steg til 90,6 %, og forekomsten af komplikationer steg ikke signifikant. Selvom rapporter har bevist effektiviteten af sekundær ERCP, bør intervallet mellem to ERCP-operationer ikke være for langt, og i nogle særlige tilfælde kan forsinket galdedræning forværre tilstanden.
IX. Endoskopisk ultralydvejledt galdedræning, EUS-BD
EUS-BD er en invasiv procedure, hvor man bruger en punkteringsnål til at punktere galdeblæren fra mavesækken eller tolvfingertarmen under ultralydsvejledning, føres ind i tolvfingertarmen gennem duodenalpapillen og derefter udfører galdevejsintubation. Denne teknik omfatter både intrahepatiske og ekstrahepatiske tilgange.
Et retrospektivt studie rapporterede, at succesraten for EUS-BD nåede 82 %, og forekomsten af postoperative komplikationer kun var 13 %. I et sammenlignende studie var EUS-BD's intubationssuccesrate højere sammenlignet med præ-incisionsteknologi, hvilket var signifikant højere end de 90,3 % præ-incisionsteknologi. Indtil videre mangler der dog stadig forskning i anvendelsen af EUS til vanskelige operationer sammenlignet med andre teknologier.ERCPintubation. Der er utilstrækkelige data til at bevise effektiviteten af EUS-vejledt galdegangspunkturteknologi til vanskeligeERCPintubation. Nogle undersøgelser har vist, at det har reduceret. Postoperativ PEP's rolle er ikke overbevisende.
X. Perkutan transhepatisk kolangial dræning, PTCD
PTCD er en anden invasiv undersøgelsesteknik, der kan bruges i kombination medERCPtil vanskelig galdegangsintubation, især i tilfælde af ondartet galdevejsobstruktion. Denne teknik bruger en punkteringsnål til perkutant at trænge ind i galdegangen, punktere galdegangen gennem papillen og derefter intubere galdegangen retrogradt gennem en reserveretstyretrådEt studie analyserede 47 patienter med vanskelig galdegangsintubation, som gennemgik PTCD-teknikken, og succesraten nåede 94 %.
En undersøgelse foretaget af Yang et al. påpegede, at anvendelsen af EUS-BD åbenlyst er begrænset, når det kommer til hilusstenose og behovet for at punktere den højre intrahepatiske galdegang, mens PTCD har fordelene ved at tilpasse sig galdegangsaksen og være mere fleksibel i føring af anordninger. Galdegangsintubation bør anvendes til sådanne patienter.
PTCD er en vanskelig operation, der kræver langvarig systematisk træning og gennemførelse af et tilstrækkeligt antal cases. Det er vanskeligt for nybegyndere at gennemføre denne operation. PTCD er ikke kun vanskelig at udføre, men ogsåstyretrådkan også beskadige galdegangen under fremskridt.
Selvom ovenstående metoder kan forbedre succesraten for vanskelig galdegangsintubation betydeligt, skal valget overvejes grundigt. Ved udførelseERCP, SGT, DGT, WGC-PS og andre teknikker kan overvejes; hvis ovenstående teknikker mislykkes, kan erfarne endoskopister udføre præ-incisionsteknikker, såsom TPS, NKP, NKF osv.; hvis der stadig er problemer, kan selektiv sekundær intubation udføres.ERCPkan vælges; hvis ingen af ovenstående teknikker kan løse problemet med vanskelig intubation, kan invasive operationer som EUS-BD og PTCD forsøges for at løse problemet, og kirurgisk behandling kan vælges om nødvendigt.
Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er en producent i Kina, der specialiserer sig i endoskopiske forbrugsvarer, såsom biopsi-tænger, hæmoklemmer, polyp-snare, skleroterapi-nåle, spraykatetre, cytologibørster.styretråd, kurv til opsamling af sten, nasalt galdedrænagekateterosv. som er meget anvendt i EMR, ESD,ERCPVores produkter er CE-certificerede, og vores fabrikker er ISO-certificerede. Vores varer er blevet eksporteret til Europa, Nordamerika, Mellemøsten og dele af Asien, og har opnået bred anerkendelse og ros fra kunder!
Opslagstidspunkt: 31. januar 2024