ERCP er en vigtig teknologi til diagnosticering og behandling af galde- og bugspytkirtelsygdomme.Da det først kom ud, har det givet mange nye ideer til behandling af galde- og bugspytkirtelsygdomme.Det er ikke begrænset til "radiografi".Den har forvandlet sig fra den originale diagnostiske teknologi til en ny type.Behandlingsteknikker omfatter sphincterotomi, fjernelse af sten i galdekanalen, galdedrænage og andre metoder til behandling af galde- og bugspytkirtelsygdomme.
Succesraten for selektiv galdegangsintubation for ERCP kan nå over 90 %, men der er stadig nogle tilfælde, hvor vanskelig galdevejsadgang forårsager selektiv galdegangsintubationsfejl.Ifølge den seneste konsensus om diagnose og behandling af ERCP kan vanskelig intubation defineres som: tiden for selektiv galdegangsintubation af hovedbrystvorten af konventionel ERCP er mere end 10 minutter eller antallet af intubationsforsøg er mere end 5 gange.Ved udførelse af ERCP, hvis galdevejsintubation er vanskelig i nogle tilfælde, bør effektive strategier vælges i tide for at forbedre succesraten for galdevejsintubation.Denne artikel gennemfører en systematisk gennemgang af flere hjælpeintubationsteknikker, der anvendes til at løse vanskelig galdegangsintubation, med henblik på at give et teoretisk grundlag for, at kliniske endoskopister kan vælge en responsstrategi, når de står over for vanskelig galdegangsintubation for ERCP.
I.Singleguidewire Technique,SGT
SGT-teknikken er at bruge et kontrastkateter til fortsat at forsøge at intubere galdekanalen, efter at guidetråden kommer ind i bugspytkirtelkanalen.I de tidlige dage af udviklingen af ERCP-teknologi var SGT en almindelig metode til vanskelig galdeintubation.Dens fordel er, at den er enkel at betjene, fikserer brystvorten og kan optage åbningen af bugspytkirtelgangen, hvilket gør det lettere at finde åbningen af galdegangen.
Der er rapporter i litteraturen om, at efter konventionel intubation mislykkes, kan valg af SGT-assisteret intubation med succes fuldføre galdevejsintubation i omkring 70%-80% af tilfældene.Rapporten påpegede også, at i tilfælde af SGT fiasko, selv justering og anvendelse af dobbeltguidewireteknologi forbedrede ikke succesraten for galdevejsintubation og reducerede ikke forekomsten af post-ERCP pancreatitis (PEP).
Nogle undersøgelser har også vist, at succesraten for SGT-intubation er lavere end for dobbeltguidewireteknologi og transpancreatisk papillær sphincterotomi teknologi.Sammenlignet med gentagne forsøg på SGT, tidlig implementering af dobbeltguidewireteknologi eller pre-incision teknologi kan opnå bedre resultater.
Siden udviklingen af ERCP er der udviklet en række nye teknologier til vanskelig intubation.Sammenlignet med singleguidewireteknologi, er fordelene mere indlysende, og succesraten er højere.Derfor singleguidewireteknologi bruges i øjeblikket sjældent klinisk.
II.Dobbelt-guide wire teknik, DGT
DGT kan kaldes pancreatic duct guide wire occupation-metoden, som går ud på at forlade guide wire ind i bugspytkirtelkanalen for at spore og optage den, og derefter kan den anden guide wire genpåføres over bugspytkirtelkanalen guide wire.Selektiv galdevejsintubation.
Fordelene ved denne tilgang er:
(1) Med bistand fra enguidewire, er galdegangsåbningen lettere at finde, hvilket gør galdegangsintubation glattere;
(2) Guidetråden kan fiksere nippelen;
(3) Under vejledning af bugspytkirtelkanalenguidewire, kan gentagen visualisering af bugspytkirtelkanalen undgås, hvorved stimuleringen af bugspytkirtlen forårsaget af gentagen intubation reduceres.
Dumonceau et al.bemærkede, at en guidewire og et kontrastkateter kan indsættes i biopsihullet på samme tid, og rapporterede derefter et vellykket tilfælde af bugspytkirtelkanalens guidewire-optagelsesmetode, og konkluderede, atguidewirebesættelse af bugspytkirtelkanalmetoden er vellykket til galdegangsintubation.rate har en positiv effekt.
En undersøgelse af DGT af Liu Deren et al.fandt, at efter DGT blev udført på patienter med vanskelig ERCP-galdegangsintubation, nåede intubationssuccesraten 95,65 %, hvilket var signifikant højere end succesraten på 59,09 % for konventionel intubation.
En prospektiv undersøgelse af Wang Fuquan et al.påpegede, at når DGT blev påført patienter med vanskelig ERCP galdegangsintubation i forsøgsgruppen, var intubationssuccesraten så høj som 96,0 %.
Ovenstående undersøgelser viser, at anvendelsen af DGT til patienter med vanskelig galdevejsintubation for ERCP effektivt kan forbedre succesraten for galdevejsintubation.
DGT's mangler omfatter hovedsageligt følgende to punkter:
(1) Bugspytkirtlenguidewiremåske tabt under galdevejsintubation, eller den andenguidewirekan komme ind i bugspytkirtlen igen;
(2) Denne metode er ikke egnet til tilfælde som bugspytkirtelhovedcancer, bugspytkirtelkanalsvingninger og bugspytkirtelfission.
Set fra PEP-forekomstens perspektiv er PEP-forekomsten af DGT lavere end for konventionel galdegangsintubation.En prospektiv undersøgelse påpegede, at forekomsten af PEP efter DGT kun var 2,38 % hos ERCP-patienter med vanskelig galdevejsintubation.Noget litteratur påpeger, at selvom DGT har en højere succesrate for galdevejsintubation, er forekomsten af post-DGT pancreatitis stadig højere sammenlignet med andre afhjælpende foranstaltninger, fordi DGT-operationen kan forårsage skade på bugspytkirtelgangen og dens åbning.På trods af dette peger konsensus i ind- og udland stadig på, at i tilfælde af vanskelig galdevejsintubation, når intubation er vanskelig og bugspytkirtelgangen gentagne gange fejlagtigt, er DGT førstevalg, fordi DGT-teknologien har relativt mindre vanskeligheder i drift og relativt let. at kontrollere. Det er meget brugt i selektiv vanskelig intubation.
III. Wire guide cannulation-pan-creatic stent, WGC-P5
WGC-PS kan også kaldes thepancreatic duct stent occupation method.Denne metode er at placere pancreaskanalstenten medguidewireder fejlagtigt kommer ind i bugspytkirtelkanalen, og træk derefter den udguidewireog udføre galdegangskanylering over stenten.
En undersøgelse af Hakuta et al.viste, at ud over at forbedre den overordnede succesrate for intubation ved at vejlede intubation, kan WGC-PS også beskytte åbningen af bugspytkirtelkanalen og reducere forekomsten af PEP betydeligt.
En undersøgelse af WGC-PS af Zou Chuanxin et al.påpegede, at succesraten for vanskelig intubation ved brug af den midlertidige stentbesættelsesmetode i pancreaskanalen nåede 97,67 %, og forekomsten af PEP var signifikant reduceret.
En undersøgelse viste, at når en pancreaskanalstent er korrekt placeret, er chancen for alvorlig postoperativ pancreatitis i vanskelige intubationstilfælde betydeligt reduceret.
Denne metode har stadig nogle mangler.For eksempel kan pancreaskanalstenten, der er indsat under ERCP-operationen, blive forskudt;hvis stenten skal placeres i længere tid efter ERCP, vil der være stor chance for stentblokering og kanalobstruktion.Skader og andre problemer fører til en stigning i forekomsten af PEP.Allerede nu er institutionerne begyndt at undersøge midlertidige pancreaskanalstenter, der spontant kan bevæge sig ud af bugspytkirtelgangen.Formålet er at bruge pancreaskanalstents for at forhindre PEP.Ud over at reducere forekomsten af PEP-ulykker væsentligt, kan sådanne stents også undgå andre operationer for at fjerne stenten og reducere belastningen på patienterne.Selvom undersøgelser har vist, at midlertidige pancreaskanalstents har en positiv effekt med hensyn til at reducere PEP, har deres kliniske anvendelse stadig store begrænsninger.For eksempel er det hos patienter med tynde bugspytkirtelkanaler og mange forgreninger vanskeligt at indsætte en pancreaskanalstent.Sværhedsgraden vil blive stærkt øget, og denne operation kræver et højt professionelt niveau af endoskopister.Det er også værd at bemærke, at den anbragte pancreaskanalstent ikke bør være for lang i duodenallumen.En for lang stent kan forårsage duodenal perforation.Derfor skal valget af stentbesættelsesmetode for bugspytkirtelgangen stadig behandles med forsigtighed.
IV. Trans-pancreatocsphincterotomi, TPS
TPS-teknologi bruges generelt, efter at guidetråden ved en fejl kommer ind i bugspytkirtelkanalen.Skillevæggen i midten af bugspytkirtelgangen indskæres i retning af bugspytkirtelkanalens guidetråd fra klokken 11 til 12, og derefter føres røret ind i galdegangens retning, indtil guidetråden kommer ind i galden. kanal.
En undersøgelse af Dai Xin et al.sammenlignede TPS og to andre hjælpeintubationsteknologier.Det kan ses, at succesraten for TPS-teknologi er meget høj og når 96,74%, men den viser ikke fremragende resultater sammenlignet med de to andre hjælpeintubationsteknologier.Fordelene.
Det er blevet rapporteret, at TPS-teknologiens egenskaber omfatter følgende punkter:
(1) Snittet er lille for pancreaticobiliær septum;
(2) Incidensen af postoperative komplikationer er lav;
(3) Valget af skæreretningen er let at kontrollere;
(4) Denne metode kan bruges til patienter med gentagen bugspytkirtelkanalintubation eller brystvorter i divertikel.
Mange undersøgelser har påpeget, at TPS ikke kun effektivt kan forbedre succesraten ved vanskelig galdevejsintubation, men heller ikke øger forekomsten af komplikationer efter ERCP.Nogle forskere foreslår, at hvis bugspytkirtelkanalen intubation eller lille duodenal papilla forekommer gentagne gange, bør TPS overvejes først.Ved anvendelse af TPS skal man dog være opmærksom på muligheden for pancreaskanalstenose og recidiv af pancreatitis, som er mulige langsigtede risici for TPS.
V. Precut sphincterotomi, PST
PST-teknikken bruger det papillære buebånd som den øvre grænse for præ-snittet og 1-2-retningen som grænsen til at åbne duodenal papilla sphincter for at finde åbningen af galde- og pancreaskanalen.Her refererer PST specifikt til standard nippel sphincter pre-incision teknik ved hjælp af en buet kniv.Som en strategi til at håndtere vanskelig galdevejsintubation for ERCP, er PST-teknologi i vid udstrækning blevet anset for at være det første valg til vanskelig intubation.Endoskopisk brystvorte sphincter pre-incision refererer til det endoskopiske snit af papilla overflade mucosa og en lille mængde af sphincter muskel gennem en snitkniv for at finde åbningen af galdekanalen, og derefter bruge enguidewireeller kateter for at intubere galdegangen.
En indenlandsk undersøgelse viste, at succesraten for PST er så høj som 89,66%, hvilket ikke er væsentligt forskelligt fra DGT og TPS.Imidlertid er forekomsten af PEP i PST signifikant højere end for DGT og TPS.
I øjeblikket afhænger beslutningen om at bruge denne teknologi af en række faktorer.For eksempel anførte en rapport, at PST bedst anvendes i tilfælde, hvor duodenalpapillen er unormal eller forvrænget, såsom duodenal stenose eller malignitet.
Derudover har PST sammenlignet med andre mestringsstrategier en højere forekomst af komplikationer som PEP, og operationskravene er høje, så denne operation udføres bedst af erfarne endoskoper.
VI.Nålekniv Papillotomi,NKP
NKP er en nålekniv-assisteret intubationsteknik.Når intubation er vanskelig, kan en nålekniv bruges til at skære en del af papillen eller lukkemusklen fra åbningen af tolvfingertarmens papille i retning kl. 11-12, og derefter bruge enguidewireeller kateter til Selektiv indsættelse i den fælles galdegang.Som en mestringsstrategi for vanskelig galdevejsintubation kan NKP effektivt forbedre succesraten ved vanskelig galdegangsintubation.Tidligere troede man generelt, at NKP ville øge forekomsten af PEP i de senere år.I de senere år har mange retrospektive analyserapporter påpeget, at NKP ikke øger risikoen for postoperative komplikationer.Det er værd at bemærke, at hvis NKP udføres i det tidlige stadie af svær intubation, vil det være til stor hjælp til at forbedre succesraten for intubation.Der er dog i øjeblikket ingen konsensus om, hvornår man skal anvende NKP for at opnå de bedste resultater.En undersøgelse rapporterede, at intubationshastigheden af NKP anvendtes underERCPmindre end 20 minutter var signifikant højere end NKP anvendt senere end 20 minutter senere.
Patienter med vanskelig galdegangskanylering vil have størst gavn af denne teknik, hvis de har brystvortebuler eller betydelig galdegangsudvidelse.Derudover er der rapporter om, at når man støder på vanskelige intubationstilfælde, har den kombinerede brug af TPS og NKP en højere succesrate end at ansøge alene.Ulempen er, at flere snitteknikker anvendt på brystvorten vil øge forekomsten af komplikationer.Derfor er der behov for mere forskning for at bevise, om man skal vælge tidlig præ-incision for at reducere forekomsten af komplikationer eller for at kombinere flere afhjælpende foranstaltninger for at forbedre succesraten for vanskelig intubation.
VII. Nålekniv fistulotomi,NKE
NKF-teknikken refererer til at bruge en nålekniv til at gennembore slimhinden ca. 5 mm over brystvorten, ved at bruge blandet strøm til at skære lag for lag i retningen klokken 11, indtil den åbningslignende struktur eller galdeoverløb er fundet, og derefter bruge en guidetråd til at detektere udstrømning af galde og indsnit i vævet.Selektiv galdegangsintubation blev udført på gulsotstedet.NKF operation skærer over brystvortens åbning.På grund af eksistensen af galdegangen sinus, reducerer den termiske skader og mekaniske skader på åbningen af bugspytkirtlen betydeligt, hvilket kan reducere forekomsten af PEP.
En undersøgelse af Jin et al.påpegede, at succesraten for NK-rørintubation kan nå 96,3%, og der er ingen postoperativ PEP.Derudover er succesraten for NKF i stenfjernelse så høj som 92,7%.Derfor anbefaler denne undersøgelse NKF som førstevalg til fjernelse af almindelig galdevejssten..Sammenlignet med konventionel papillomyotomi er NKF operationsrisici stadig højere, og den er tilbøjelig til komplikationer såsom perforering og blødning, og det kræver højt operationsniveau af endoskopister.Det korrekte vinduesåbningspunkt, passende dybde og præcise teknik skal alt sammen læres gradvist.mestre.
Sammenlignet med andre præ-incisionsmetoder er NKF en mere bekvem metode med en højere succesrate.Denne metode kræver dog langvarig øvelse og kontinuerlig akkumulering af operatøren for at være kompetent, så denne metode er ikke egnet til begyndere.
VIII.Repeat-ERCP
Som nævnt ovenfor er der mange måder at håndtere vanskelig intubation på.Der er dog ingen garanti for 100% succes.Relevant litteratur har påpeget, at når galdevejsintubation i nogle tilfælde er vanskelig, kan langvarig og multipel intubation eller den termiske penetrationseffekt af pre-cut føre til duodenalt papillaødem.Hvis operationen fortsætter, vil ikke kun galdevejsintubationen være mislykket, men chancen for komplikationer vil også stige.Hvis ovenstående situation opstår, kan du overveje at afslutte strømmenERCPoperation først og udfør en anden ERCP på et valgfrit tidspunkt.Efter at papilødemet forsvinder, vil ERCP-operationen være lettere at opnå vellykket intubation.
Donnellan et al.udført et sekundERCPoperation på 51 patienter, hvis ERCP svigtede efter nåle-kniv præincision, og 35 tilfælde var vellykkede, og forekomsten af komplikationer steg ikke.
Kim et al.udførte en anden ERCP-operation på 69 patienter, der fejledeERCPefter nåle-kniv præ-incision, og 53 tilfælde lykkedes, med en succesrate på 76,8%.De resterende mislykkede sager gennemgik også en tredje ERCP-operation med en succesrate på 79,7 %., og flere operationer øgede ikke forekomsten af komplikationer.
Yu Li et al.udført valgfag sekundærtERCPpå 70 patienter, der svigtede ERCP efter nåle-kniv præ-incision, og 50 tilfælde var vellykkede.Den samlede succesrate (første ERCP + sekundær ERCP) steg til 90,6 %, og forekomsten af komplikationer steg ikke signifikant..Selvom rapporter har bevist effektiviteten af sekundær ERCP, bør intervallet mellem to ERCP-operationer ikke være for langt, og i nogle særlige tilfælde kan forsinket galdedræning forværre tilstanden.
IX.Endoskopiskultralydstyret biliær drænage, EUS-BD
EUS-BD er en invasiv procedure, der bruger en punkturnål til at punktere galdeblæren fra maven eller tolvfingertarmens lumen under ultralydsvejledning, trænge ind i tolvfingertarmen gennem duodenalpapillen og derefter udføre galdeintubation.Denne teknik omfatter både intrahepatiske og ekstrahepatiske tilgange.
En retrospektiv undersøgelse rapporterede, at succesraten for EUS-BD nåede 82 %, og forekomsten af postoperative komplikationer var kun 13 %.I en sammenlignende undersøgelse, EUS-BD sammenlignet med præ-incisionsteknologi, var dens intubationssuccesrate højere og nåede 98,3 %, hvilket var signifikant højere end de 90,3 % af præ-incisionen.Men indtil videre, sammenlignet med andre teknologier, mangler der stadig forskning i anvendelsen af EUS for vanskeligeERCPintubation.Der er utilstrækkelige data til at bevise effektiviteten af EUS-styret galdevejspunkturteknologi for vanskeligeERCPintubation.Nogle undersøgelser har vist, at det har reduceret. Rollen af postoperativ PEP er ikke overbevisende.
X.Perkutan transhepatisk kolangial drænage, PTCD
PTCD er en anden invasiv undersøgelsesteknik, som kan bruges i kombination medERCPved vanskelig galdevejsintubation, især i tilfælde af malign galdeobstruktion.Denne teknik bruger en punkturnål til perkutant at komme ind i galdegangen, punktere galdegangen gennem papillen og derefter intubere galdegangen retrograd gennem en reserveretguidewire.En undersøgelse analyserede 47 patienter med vanskelig galdevejsintubation, som gennemgik PTCD-teknik, og succesraten nåede 94 %.
En undersøgelse af Yang et al.påpegede, at anvendelsen af EUS-BD naturligvis er begrænset, når det kommer til hilarstenose og behovet for at punktere den højre intrahepatiske galdegang, mens PTCD har fordelene ved at tilpasse sig galdegangsaksen og være mere fleksibel i styringsanordninger.Galdevejsintubation bør anvendes til sådanne patienter.
PTCD er en vanskelig operation, der kræver langvarig systematisk træning og afslutning af et tilstrækkeligt antal sager.Det er svært for nybegyndere at gennemføre denne operation.PTCD er ikke kun svært at betjene, men ogsåguidewirekan også beskadige galdegangen under fremrykning.
Selvom ovennævnte metoder markant kan forbedre succesraten for vanskelig galdevejsintubation, skal valget overvejes grundigt.Når man optræderERCP, SGT, DGT, WGC-PS og andre teknikker kan overvejes;hvis ovenstående teknikker fejler, kan senior og erfarne endoskopister udføre præ-incisionsteknikker, såsom TPS, NKP, NKF osv.;hvis stadig Hvis selektiv galdevejsintubation ikke kan fuldføres, elektiv sekundærERCPkan vælges;hvis ingen af ovenstående teknikker kan løse problemet med vanskelig intubation, kan invasive operationer som EUS-BD og PTCD forsøges for at løse problemet, og kirurgisk behandling kan vælges om nødvendigt.
Vi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., er en producent i Kina med speciale i endoskopiske forbrugsstoffer, såsom biopsipincet, hæmoclip, polyp-snare, skleroterapinål, spraykateter, cytologibørster,guidewire, stenhentningskurv, nasal galde drænkateterosv. som er meget udbredt i EMR, ESD,ERCP.Vores produkter er CE-certificerede, og vores anlæg er ISO-certificerede.Vores varer er blevet eksporteret til Europa, Nordamerika, Mellemøsten og en del af Asien, og i vid udstrækning opnår kunden anerkendelse og ros!
Indlægstid: 31-jan-2024